Varicela

Varicela este o boală de obicei benignă, auto-limitată, infecţia primară afectând aproximativ 4 milioane de copii anual în SUA. Varicela determina morbiditate si mortalitate semnificative (4000 spitalizari pe an si 50-100 decese/an) la copii anterior sanatosi. Imunizarea impotriva varicelei, introdusa din 1995, a dus la reducerea mortalitatii, a spitalizarilor cazurilor cu varicela, si a costurilorde spitalizare la copiii si adultii din SUA.
Fiziopatologie
Varicela primara este cauzata de virusul varicelo-zosterian, un herpes-virus, transmis prin inhalarea secretiilor respiratorii infectate sau prin contactul direct cu leziunile cutanate.Infectia apare de obicei dupa contactul mucoaselor , conjunctivala sau a tractului respirator inferior, iar replicarea virala are loc in limfoganglionii regionali in urmatoarele 2-4 zile, fiind urmata de viremia primara dupa 4-6 zilede la inocularea virala initiala. Virusul se inmulteste apoi in ficat, splina,si posibil si in alte organe,stadiul de viremie secundara, cand particulele virale ajung la nivelul pielii , avand loc dupa 14-16 zile da la expunerea initiala.In aceasta etapa apare eruptia virala tipic variceloasa, dar pot apare si encefalita, pneumonia sau hepatita.

Incubatia dureaza intre 10-21 zile, perioada de contagiozitate incepe cu 1-2 zile inainte de aparitia rash-ului si dureaza pana cand leziunile cutanate prind cruste, de obicei la 5-6 zile de la aparitia primelor elemente cutanate.
Desi majoritatea infectiilor de varicela lasa imunitate pe viata, reinfectiile variceloase, clinic manifeste, printre copiii sanatosi, au fost descrise de literatura medicala de specialitate.

Frecventa
Varicela e universala, un numar de aproximativ 60 milioane de cazuri apar in fiecare an pe tot globul.
Un studiu efectuat in Japonia pe 1473 de cazuri a evidentiat ca 81,4% din cazuri au fost la copii sub 6 ani, iar 9,6 %din cazuri au fost la copii mai mici de 1 an, o treime din ei avand varsta sub 5 luni.
In Japonia, prevalenta anuala este maxima intre martie si mai, cu scadere intre august si octombrie. De altfel epidemiologia varicelei difera intre tarile cu clima temperata si tropicala, astfel ca in tarile cu clima temperata peste 90% din persoane trec prin infectie pana la adolescenta iar in tarile cu clima tropicala , o proportie mai mare din cazuri ajung sa treaca prin infectie la varste mai mari, astfel crescand susceptibilitatea adultilor printre adulti.

Mortalitatea la copiii imunocompromisi, in special la cei cu leucemie, variaza intre 7-28%, fata de rata din populatia generala de 6,7 cazuri la 100.000.
Morbiditatea se datoreaza viremiei importante , encefalitei, suprainfectiei bacteriene, si aparitiei sindromului Reye (asociat cu consumul de aspirina).

Complicatiile comune includ:
- infectiile stafilococice si streptococice ale pielii si tractului respirator inferior, inclusiv otite medii,
- complicatii ale SNC (sistemului nervos central): meningite aseptice, sindrom Guillain Barre,
- trombocitopenii,
- artrite,
- hepatite,
- glomerulonefrite.

Gravidele care contacteaza varicela in primele 20 saptamani de sarcina au risc de afectare fetala severa- fetopatia variceloasa- cu multiple anomalii congenitale, inclusiv cu anomalii ale membrelor, anomalii neurologice si oculare, retard de crestere intrauterina, consecinta viremiei materne, cu trecerea virusului prin placenta.
Nou-nascutii din mame cu varicela debutata cu 5 zile sau mai putin inainte de nastere sau la 2 zile post-partum, pot dezvolta varicela diseminata neo-natala, boala severa, cu potential de evolutie fatala, caracterizata prin leziuni hemoragice in ficat si in plamani.
Varicela nu are predilectie pentru sex, dar variaza in functie de varsta, fiind cel mai adesea observata la copiii intre 3-6 ani. In SUA, desi majoritatea cazurilor apar sub 10 ani, totusi 5% din cazuri apar la persoane peste 15 ani.

Examenul clinic la un copil cu varicela poate evidentia:
- simptomele prodromale:febra, cefalee, stare de rau, anorexie.
- veziculele care erup in valuri, cu debut de obicei pe trunchi, se raspandesc pe fata si pe scalp, sunt foarte pruriginoase -leziunea clasica a fost descrisa ca “o lacrima pe o baza eritematoasa” sau ca “ o picatura de roua pe o petala de trandafir” si evolueaza, timp de aproximativ 12-14 zile de la pete rosii (macule) pana la papule, vezicule, pustule,unele cu caracter hemoragic, si in final se acopera de cruste.

Caracteristica varicelei este prezenta concomitenta a leziunilor in diferite stadii de evolutie:
- prezenta unor lezini similare pe mucoasa faringiana si pe amigdale, cu caracter veziculoseroziv, cu formare de adevarate ulcere aftoase.
- valurile eruptive sunt precedate de crosete febrile (peste 39,5° C).
- distributia leziunilor la nivelul unui dermatom (suprafata cutanata inervata de un singur nerv) sugereaza o reactivare (herpesul zoster) si nu infectia varicelica primara
- prezenta sensibilitatii abdominale in hipocondrul drept, asociata sau nu cu icter, poate sugera hepatita.
- prezenta sindromului respirator poate sugera pneumonia.
- prezenta semnelor meningiene poate orienta spre meningita.
- prezenta ataxiei sugereaza cerebelita (inflamatia cerebelului).
- semne de suprainfectie bacteriana: piodermite , impetigo, celulite, fasciita necrozanta, artrite, osteomielite.

Factorii de risc pentru a contacta varicela:
1. lipsa varicelei in antecedente
2. statusul nevaccinat
3. imunosupresia (infectia HIV, leucemia, limfoamele, tratamentele cu corticosteroizi sau cu citostatice).

Factori de risc pentru varicela severa
- peroada de nou-nascut, (primele 30 zile de viata), mai ales daca mama este seronegativa,
- nasterea prematura, inainte de 28 saptamani, creste riscul unui copil de a face varicela, deoarece transportul anticrpilor specifici anti-varicela (de tip IgG) se intampla dupa aceasta varsta de gestatie,
- graviditatea-femeile insarcinate au risc crescut de varicela severa, complicata cu pneumonie, mai ales,
- corticoterapia in doze mari( doze echivalente cu 1-2 mg/kg/zi de prednisolon) pentru cel putin 2 saptamani, si chiar doze mai mici, administrate imediat inainte sau in timpul incubatiei.
- Cancerul- riscul de varicela severa fiind cel mai mare la copiii cu leucemie, 30% dintre acestia fac afectari viscerale in cadrul varicelei, iar 7% pot deceda.
- Starile de imunodeficienta-  congenitala sau dobandita, mai ales defectele de imunitate  celulara si nu cea umorala (mediata de anticrpi) sunt dovedite a creste riscul de varicela severa.

Infectia in utero cu virusul variceleiIn functie de momentul cand survine infectia intrauterina, se descriu 3 situatii:
- Sindromul varicelei congenitale-  survine la 2% din nou-nascutii din mamele care au facut varicela in primul sau in al doilea trimestru de sarcina, si se manifesta clinic prin:
- retard de crestere intrauterina,
- microcefalie,
- atrofie corticala,
- hipoplazie de membre,
- microftalmie,cataracta, corioretinita,
- cicatrici cutanate.
Riscul afectarii fetale nu are legatura cu severitatea bolii la mama. Expunerea la zoster in timpul sarcinii nu a fost asociata cu afectare fetala.

- Zosterul infantil -se manifesta de obicei in primul an de viata, cauza fiind varicela mamei survenita dupa saptamana 20 de gestatie.Obisnuit afecteaza dermatoamele toracice.

- Varicela neonatala -poate fi o   boala serioasa, in functie de timingul varicelei materne in raport cu momentul nasterii. Dupa viremia initiala, mama dezvolta anticorpi impotriva virusului iar severitatea varicelei neonatale depinde daca transmiterea transplacentara a virusului se insoteste sau nu si de transmiterea anticorpilor specifici.

Daca mama dezvolta varicela 5 zile inainte sau 2 zile dupa nastere, copilul este expus viremiei secundare de la mama, si primeste transplacentar numai virusul,fara anticorpii specifici, deoarece nu exista suficient timp pentru ca acestia sa se formeze la mama.La acesti copii, varicela este probabil sa fie severa si generalizata, iar tratamentul profilactic si curativ necesita imunoglobulina specifica anti virus varicelo-zosterian (VZIG), si aciclovir. Fara aceste medicamente , rata mortalitatii poate ajunge chiar pana la 30%, cauzele de deces fiind pneumonia severa si hepatita variceloasa fulminanata.

Daca mama dezvolta varicela cu mai mult de 5 zile inainte de nastere, are suficient timp sa dezvolte anticorpii specifici, pe care ii va transmite , impreuna cu virusul, transplacentar, la fat.
Nou-nascutii lor vor avea o varicela mai usoara, iar imunoglobulina specifica nu este recomandata, numai aciclovirul, in functie de circumstantele clinice.

Diagnosticul varicelei este usor de stabilit numai pe datele clinice,testele de laborator nu sunt in mod obisnuit necesare. In anumite cazuri se pot efectua:

1. Hemoleucograma: - majoritatea au leucopenie in primele 3 zile, urmata de leucocitoza
- o leucocitoza marcata poate indica o suprainfectie bacteriana, dar nu cu sensibilitate foarte mare, deoarece majoritatea copiilor cu infectii bacteriene secundare nu au leucocitoza.

2. Studiile serologice - sunt utile pentru a confirma infectia in antecedente, si pentru a stabili susceptibilitatea unei persoane pentru varicela.
- utile si pentru alegerea terapiei profilactice la un adolescent sau un adult  care a fost expus la varicela.
Cele mai rapide teste sunt cele care folosesc latex-aglutinarea sau tehnica ELISA.

3. Studiul citologic imuno-histochimic al leziunilor cutanate.

4. Radiografia toracica-utila pentru diagnosticul pneumoniei primare, variceloase, sau secundara, prin infectie bacteriana trebuie facuta la toti copiii febrili si cu simptomatologie respiratorie.

5. Punctia lombara-indicata la copiii cu semne neurologice, pentru depistarea encefalitei variceloase.

Bibliografie:
Varicella  - Parang N Mehta, MD, Consulting Staff, Department of Pediatrics, Mehta Hospital, Surat, India,  Archana Chatterjee, MD, PhD, Professor of Pediatrics, publicat in septembrie 2007, www.emedicine.com
sursa":http://www.info-sanatate.ro/articol,32,1062,Varicela.html